Conduite à tenir face à un échec du traitement
anti-inflammatoire -cas cliniques

Chez le cheval, les AINS sont presque toujoursutilisés en première ligne en tant que traitementanti-inflammatoire et analgésique lors d’affectionsorthopédiquesou digestives. Cependant pourobtenir une bonne efficacité thérapeutique,plusieurs problématiques se posent lors de la miseen place du traitement

Quel AINS choisir?
La phénylbutazone est l’AINS le plus utilisé chez lecheval pour les affections myo-arthro-squelettiques,tandis que la flunixine est l’AINS le plus utilisé pourles coliques. Beaucoup d’idées préconçues existentconcernant l’efficacité des différents AINS chez lecheval, en particulier sur la supériorité des AINStraditionnels non spécifiques par rapport aux AINSrécents anti-COX2. De nombreuses études ont tentéde comparer les AINS entre eux, mais n’ont pasréussi à confirmer cette hypothèse avec certitude etbeaucoup d’études n’ont d’ailleurs mis en évidenceaucune différence significativeentre eux. Cesrésultats sont néanmoins hautement variables enfonction du modèle de douleur et de la posologiechoisie [1-3].

Suite au retrait de la flunixine injectable fin 2018(actuellement de nouveau disponible sous le nomd’Antalzen®), une thèse vétérinaire a été initiée àOniris dans le but de comparer la flunixine, lekétoprofène et le méloxicam dans le cadre desdouleurs viscérales induites par la castrationinguinale. Cette thèse est toujours en cours decollecte de données (défense prévue en 2020) maiselle a déjà permis d’inclure, à ce jour, 27 chevaux.Les résultats sont prometteurs et semblent être enaccord avec la littérature, puisque le méloxicam semble avoir un effet antalgique viscéral inférieur aukétoprofène et à la flunixine [4].

Quelle dose, quelle fréquence et quelle voied’administration?
Les doses et les temps d’élimination sont trèsvariables selon les AINS et sont égalementdépendants de l’individu. De plus, la durée de l’effetanti-inflammatoire n’est pas corrélée aux temps dedemi-vie d’élimination. Par exemple, le kétoprofènesemble montrer une bonne efficacité lorsqu’il estadministré une fois par jour alors qu’il présente unedemi-vie d’élimination trèscourte [5].

Uneaugmentation de la dose peut être envisagée endébut de traitement, en particulier pour laphénylbutazone et le firocoxib, pour atteindre plusrapidement la concentration d’équilibre dumédicament. L’augmentation de la dose ou de lafréquence d’administration permet de potentialiserl’effet de l’AINS, mais ne doit pas être utilisé sur ladurée, car, comme pour l’utilisation concomitantede 2 AINS, les risques de toxicité augmententfortement [6]. Plusieurs posologies des AINS, parfoisdifférentes de l’AMM, ont été testées, en particulierpour les chevaux en période post-opératoire decoliques ou avec des affections ostéo-articulaires (cf.tableau).

La biodisponibilité orale est généralement bonnemais peut être variable selon les AINS et lesconditions d’administration. La phénylbutazone aune excellente biodisponibilité orale [7], pourtant,en pratique, une diminution de l’effet analgésiqueest souvent observée lorsque l’administration estpassée de la voie intraveineuse à la voie orale. Ceteffet peut être expliqué par des variationsindividuelles, un ralentissement ou une surcharge dusystème digestif ou une interaction médicamenteuse[6]. Le firocoxib, la flunixine et le méloxicamprésentent également une très bonnebiodisponibilité orale (>80%). Le kétoprofènemontre, lui, une biodisponibilité médiocre d’environ50%, pouvant même devenir nulle en présenced’aliments riches en graisses (complémentation enhuile par exemple), ce qui peut expliquer l’absencede formulation orale disponible [8].

Et si le traitement est un échec malgré tout?
L’administration concomitante de 2 AINS différents aété testée, pour observer si leurs effetss’additionnent et si l’efficacité du traitementaugmente. Un effet synergique a effectivement étéobservé: l’effet antalgique de l’administration deflunixine et de phénylbutazone ensemble étaitsupérieur à leur administration séparée pour unmodèle de douleur podale [9].

Par contre, les risques de toxicité aux AINS augmentent énormément lorsde l’association de plusieurs AINS puisque lemécanisme d’action est similaire (inhibition de laproduction des prostaglandines): les chevaux avecun traitement concomitant de flunixine et dephénylbutazone présentaient, après 5 jours, uneaugmentation de la présence et de la sévérité desulcères gastriques, ainsi qu’une diminutionsignificative du taux de protéines sanguinessuggérant une atteinte du colon, par rapport auxchevaux traités uniquement avec de laphénylbutazone [10]. Ce type de traitement est doncfortement déconseillé, étant donné les risquesd’intoxication trop élevés par rapport aux bénéficesescomptés. Dans les cas réfractaires aux AINS, il estdonc recommandé de se tourner vers une analgésiemultimodale.

Tableau présentant les principaux AINS utilisés chez le cheval AINS (NB : Les doses extraites de la littérature sont données à titre indicatif.)