Système de notation de la douleur chez les chevaux hospitalisés pour des affections ophtalmiques
Référence de l’article :
Jodzio D, DeNotta S, Plummer C, Sanchez C. Pain scoring systems in hospitalized horses with ocular disease. J Vet Intern Med. 2024 Jan-Feb;38(1):388-397. doi: 10.1111/jvim.16933. Epub 2023 Nov 19. PMID: 37982362; PMCID: PMC10800174.
Résumé réalisé par Sarah Pradeaud, DMV, Consultante CAPdouleur Équin – Mai 2024
La reconnaissance de la douleur chez les chevaux hospitalisés est un défi. L’utilité des systèmes d’évaluation de la douleur chez les chevaux souffrant d’affections oculaires n’a pas été bien décrite à ce jour.
On pense que l’inconfort oculaire chronique et le traitement médical prolongé contribuent aux complications chez les chevaux atteints de maladies oculaires soulignant l’importance d’une reconnaissance précoce de la douleur et d’une prise en charge médicale ou chirurgicale agressive de ces patients. Des études ont mis en évidence des risques variables de coliques chez les patients hospitalisés pour des affections ophtalmiques, certains montrant un risque accru de coliques et d’autres indiquant un risque de coliques similaire à celui des cas orthopédiques non urgents.
Des associations ont également été faites entre la présence de colique postopératoire et d’autres facteurs, y compris l’administration préopératoire de fluconazole et la réalisation de bloc nerveux rétrobulbaire chez les patients chirurgicaux ophtalmiques, ce qui indique que ce risque est probablement multifactoriel.
Les pierres angulaires actuelles du traitement ophtalmologique des chevaux sont les suivantes :
- La prise en charge médicale à l’aide de médicaments topiques et systémiques
- L’intervention chirurgicale pour traiter les lésions à l’intérieur ou autour de l’œil
- ou l’énucléation.
Bien que la préservation du globe et de la vision soit toujours le résultat souhaité, l’énucléation peut s’avérer nécessaire, pour diverses raisons, notamment l’incapacité à contrôler la douleur en présence d’une maladie ophtalmique grave.
L’objectif de cette étude était de suivre l’évolution de différents score douleurs chez les chevaux hospitalisés atteints d’une maladie oculaire.: l’échelle de grimace faciale du cheval (horse grimace scale : HGS) et le score comportemental de la douleur (behavior pain score : BPS)
Les auteurs ont émis l’hypothèse que le score HGS et BPS seraient associés à des progressions cliniques différentes, et que les changements dans le score de la douleur au fil du temps seraient associés à la décision clinique de poursuivre la prise en charge médicale ou de procéder à une chirurgie oculaire ou à une énucléation.
Nous avons également émis l’hypothèse qu’une augmentation du score de douleur pourrait être associé à une décision de procéder à une énucléation.
Il s’agit d’une étude rétrospective d’observation mené sur des chevaux hospitalisés entre septembre 2018 et septembre 2020. Le score HGS et BPS ont été enregistrés chaque jour durant l’hospitalisation.
L’évolution clinique a été catégorisée comme suit :
- (a) sortie de l’hôpital après traitement médical
- (b) chirurgie ophtalmologique (par exemple, kératectomie, lambeau conjonctival, transplantation de membrane amniotique, transplantation de cornée)
- (c) énucléation.
Sur les 65 chevaux répondant aux critères d’inclusion, 29 (45%) ont quitté l’hôpital après une prise en charge exclusivement médicale, 28 (43%) ont subi une chirurgie ophtalmique, et 8 (12%) ont subi une énucléation. Deux chevaux (3%) ont dû subir 2 chirurgies ophtalmiques.
Les graphiques ci-dessous présente l’évolution des scores douleurs HGS et BPS, dans les différents groupes cliniques pendant la première partie de l’étude.
Evolution du score de grimace faciale (HGS) durant la première phase d’hospitalisation entre les différents groupes
Evolution du score de douleur comportemental (BPS) durant la première phase d’hospitalisation entre les différents groupes
Les scores BPS à l’admission étaient plus élevés chez les chevaux pris en charge de façon médicale que chez ceux ayant subi une énucléation (P=0.01).
Les chevaux nécessitant une énucléation ont eu des augmentations plus importantes du score de grimace faciale (HGS) (P=.02) et du score comportemental BPS (P=.01) pendant l’hospitalisation que les chevaux pris en charge médicalement et les chevaux énucléés ont présenté une augmentation plus importante du score comportemental BPS (P=.04) que les chevaux ayant subi une chirurgie ophtalmique
Résumé de l’étude et conclusion :
Dans cette étude menée sur des chevaux hospitalisés souffrant d’une maladie oculaire, les scores de douleur HGS et BPS à l’admission et au fil du temps différaient chez les chevaux pris en charge médicalement, chirurgicalement ou par énucléation.
En particulier, les chevaux devant subir une énucléation présentaient une augmentation temporelle des scores de douleur HGS et BPS, alors que les chevaux pris en charge médicalement ou ayant subi une chirurgie ophtalmologique avaient tendance à avoir des scores HGS et BPS stables ou en baisse pendant l’hospitalisation.
Les chevaux atteints de kératite constituaient la majorité des animaux inclus dans la période 1 ( (36/46 chevaux, 63%), et subjectivement, ces chevaux ont connu des diminutions des scores HGS et BPS dans le temps avant leur sortie ou une chirurgie, et à l’inverse ceux qui ont du subit une énucléation ont vu des augmentations de l’HGS et du BPS dans le temps précédant l’énucléation.
La taille des échantillons pour les chevaux atteints d’uvéite, de néoplasie ou de traumatisme était insuffisante pour tirer des conclusions pour ces catégories de maladies.
L’incapacité à contrôler la douleur en dépit d’une prise en charge médicale intensive est une indication clinique fréquente pour une intervention chirurgicale et l’évaluation répétée du score douleur a probablement contribué à la recommandation d’effectuer une énucléation dans leur population d’étude.
Cependant, des facteurs autres que la douleur peuvent conduire à la décision de procéder à une énucléation, y compris un mauvais pronostic pour la vision, une faible probabilité de réponse au traitement médical en raison du type ou de la gravité de la maladie ou des contraintes financières.
En général, les scores HGS et BPS étaient relativement bas pour de nombreux patients de leur étude. Ces résultats pourraient refléter une gestion efficace de la douleur, ou être lié à la population étudiée ou une combinaison de ces facteurs.
Il est intéressant de noter que les chevaux pris en charge médicalement présentaient des scores BPS et HGS élevés à l’admission (signifiant un niveau d’inconfort plus élevé) par rapport aux chevaux ayant subi une énucléation, ce qui souligne l’importance de la surveillance de la surveillance de la douleur au fil du temps plutôt qu’à un seul moment lorsque l’on utilise le confort du patient pour étayer les décisions cliniques.
Dans leur population d’étude, un score de douleur élevé à l’admission a pu inciter les cliniciens à un démarrer traitement médical plus agressif, renforçant la réponse clinique et aidant à préserver le globe.
En outre, les chevaux présentés pour des affections oculaires aiguës ont pu présenter une douleur sévère à l’admission (en particulier si aucun analgésique n’avait été administré avant l’admission) qui, en fin de compte, a mieux répondu au traitement médical, alors que les chevaux référés pour des affections chroniques récalcitrantes peuvent avoir présenté une douleur plus modérée mais avec un pronostic globalement défavorable pour une prise en charge médicale réussie.
Cependant, étant donné que de nombreux chevaux ont été opérés dans les 24 heures suivant leur admission et qu’il n’y a pas eu d’évaluation de la douleur avant l’opération, il n’a pas été possible de déterminer si le score de la douleur à l’admission pouvait également être associé à la décision d’opérer le cheval versus tenter une prise en charge médicale.
Aucune différence n’a été observée dans les scores HGS et BPS à l’admission ou tout au long de l’hospitalisation entre les chevaux qui sont sortis après un traitement médical et les chevaux ayant subi une chirurgie ophtalmique. Bien que certains facteurs puissent dissuader les cliniciens et les propriétaires d’opter pour une chirurgie ophtalmique (par exemple, les complications de l’anesthésie générale, les contraintes financières), ces procédures peuvent aussi augmenter la probabilité de préserver la vision et le globe oculaire, ce qui justifie leur utilité en tant que complément au traitement médical, même chez les patients dont les niveaux de douleur sont stables ou s’améliorent.
Dans leur population d’étude, 17 des 65 chevaux ont subi une chirurgie ophtalmique le premier jour de l’hospitalisation, ce qui indique que le choix d’une intervention chirurgicale a souvent été fait avant même que le traitement médical n’ait été initié et que la réponse au traitement n’ait été évaluée.
Dans ces cas, des facteurs autres que le confort du patient (par exemple, le type de lésion, la gravité de l’état, l’évaluation de la réponse au traitement) ont probablement influencé la décision de recommander une intervention chirurgicale immédiate.
Par exemple, les traitements de certaines affections telles que les lacérations de la cornée ou les néoplasies peuvent être intrinsèquement chirurgicaux malgré le confort du patient. La majorité des chevaux présentés pour une néoplasie ou un traumatisme ont subi une chirurgie le premier jour d’hospitalisation et ont été exclus de la période 1. Tous les chevaux sauf 1 ayant présenté un traumatisme oculaire ont été opérés dans les 48 heures suivant l’admission, ce qui indique que le caractère traumatique de l’affection, plutôt que l’évolution clinique, a probablement été le facteur décisif dans la décision de procéder à une intervention chirurgicale.
En outre, 8 chevaux sur 9 présentés pour néoplasie ont été opérés dans les 48 heures suivant leur hospitalisation, ce qui indique que ces interventions ont probablement été planifiées avec les propriétaires avant la présentation ou ont été choisies immédiatement en raison de la nécessité d’exciser ou d’éliminer les masses.
Peu d’études antérieures ont porté sur l’évaluation de la douleur chez les chevaux atteints d’affections ophtalmologiques. L’une d’entre elles portait sur la douleur liée à la tête (plutôt qu’exclusivement ophtalmique) et a trouvé une bonne fiabilité inter-observateur et des scores significativement plus élevés chez les animaux atteints que chez les animaux témoins, avec une réduction significative du score après le traitement (Van loon & al, 2017).
Un autre a étudié le développement d’une échelle de la douleur ophtalmique équine (EOPS) pour les chevaux atteints d’une maladie ophtalmologique et a pris en compte des facteurs tels que le comportement, les manifestations oculaires de la douleur telles que le blépharospasme et le larmoiement, et les paramètres physiologiques. Cette étude a révélé une bonne fiabilité intra- et inter-observateurs et a déterminé qu’il y avait une différence significative dans les scores entre les animaux témoins et les animaux malades, ainsi qu’une diminution des scores après le traitement (Ortilani & al, 2021)
Collectivement, ces études antérieures soutiennent l’utilité de la notation de la douleur chez les chevaux souffrant de douleur ophtalmique.
Tous les chevaux de cette étude, à l’exception d’un seul, ont été traités avec des AINS pendant leur hospitalisation. La plupart des chevaux ont été traités avec de la flunixine méglumine. 2 chevaux ont reçu du firocoxib après avoir été diagnostiqués avec une colite dorsale droite.
La posologie et la durée du traitement par AINS dépendaient de la douleur du cheval et de la progression de la pathologie primaire ,et il n’a donc pas été possible d’évaluer objectivement l’effet d’une analgésie standardisée.
Cependant, subjectivement, tous les chevaux ayant reçu du butorphanol ou de la gabapentine en plus de la flunixine méglumine ou du firocoxib à la place de la flunixine méglumine, ont connu une diminution de l’HGS et du BPS au cours de l’administration analgésique, à l’exception d’un cheval traité au butorphanol qui a présenté une diminution de l’HGS mais une augmentation du score BPS pendant le traitement ; ce cheval a reçu de la gabapentine en plus et a connu une diminution de l’HGS et de la BPS pendant toute la durée de ce traitement supplémentaire.
Malgré une diminution du score de douleur, un deuxième cheval a subi une énucléation après 6 jours d’administration de butorphanol, ce qui indique que des facteurs autres que la douleur ont été pris en compte dans la décision d’énucléer l’œil.
Malgré la diminution du score de douleur observée pendant le traitement avec ces médicaments, d’autres facteurs, notamment l’administration concomitante de flunixine meglumine pendant le traitement au butorphanol ou à la gabapentine, l’administration d’atropine ou d’autres facteurs ont pu contribuer à l’atténuation de la douleur.
Des études antérieures ont produit des informations contradictoires sur la prévalence des coliques chez les chevaux atteints de maladies oculaires, l’une d’entre elle ne trouvant pas de différence significative chez les chevaux hospitalisés pour une maladie ophtalmique (8 %) ou orthopédique (5 %) et une autre a l’inverse à constaté une forte prévalence de coliques (21,4 %) chez les chevaux hospitalisés pour une maladie oculaire.
Dans cette dernière étude, 40,3 % des chevaux souffrant de coliques présentaient des signes modérés à sévères et 13,9 % des cas de coliques étaient attribuables à des impactions cæcales.
Dans notre étude, seuls 3 chevaux (4,6 %) ont développé des coliques, et tous les cas ont été considérés comme légers. Les signes de coliques observés chez un cheval ont été attribués à la présence d’une colite dorsale droite, et chez un autre cheval, les coliques ont été attribuées à une obstruction non spécifique du gros intestin sans strangulation. Le troisième cheval a eu une impaction du gros colon observée 2 jours après une chirurgie ophtalmique.
L’augmentation du score HGS de 2 à 5 et du score BPS de 8 à 19 ont été notées dans les jours précédant l’épisode de colique.
Les taux d’incidence des coliques post-anesthésiques ont été rapportés de 3,6 % à 15,5 %, ce qui indique que l’anesthésie peut jouer un rôle dans l’apparition de coliques chez des patients équins hospitalisés, déjà prédisposés aux coliques.
Dans une étude, sur les 8,7 % de chevaux qui ont présenté un léger iléus ou des coliques après avoir subi une anesthésie générale pour des procédures électives, 16,7 % de ces animaux ont développé une impaction du gros ou du petit côlon, et 11,1 % ont développé une impaction ou un dysfonctionnement cæcal.
Dans une autre étude, 3,7 % des chevaux ayant subi une anesthésie pour des interventions non urgentes ont développé des signes de coliques, et 30% de ces cas étaient causés par une impaction du gros intestin. Par conséquent, les coliques et les troubles du gros intestin sont des effets indésirables rares mais documentés de l’anesthésie générale, ce qui peut compliquer la distinction entre les effets de l’anesthésie et de la douleur dans les cas de chirurgie ophtalmique.
Bien que l’atropine IV puisse être associée à des coliques et à une diminution de la motilité gastro-intestinale, les résultats concernant l’atropine ophtalmique topique sont plus variables et probablement associés au dosage et à la fréquence d’administration.Une étude a montré que l’administration topique d’atropine toutes les heures entraînait une diminution de la motilité gastro-intestinale chez tous les chevaux inclus dans l’étude, et 4 des 6 chevaux ont presentés des signes de coliques.
Cette fréquence d’administration d’atropine a été choisie à des fins expérimentales et ne correspond pas aux fréquences couramment utilisées en clinique. L’administration toutes les 3 heures a été associée à une diminution de la motilité gastro-intestinale, alors que l’administration toutes les 6 heures n’a pas été associée à une telle diminution.
Par conséquent, l’atropine est moins susceptible d’augmenter le risque de coliques aux fréquences couramment utilisées dans le traitement clinique des chevaux souffrant d’une maladie oculaire.
Bien que relativement peu fréquente, la colite dorsale droite était la complication la plus fréquente observée dans l’étude (4 chevaux, 6,2%). En outre, deux chevaux présentaient des signes de lésions rénales aiguës.
La colite dorsale droite et la nécrose papillaire rénale sont des effets indésirables bien connus de l’administration d’AINS chez les chevaux. Les chevaux qui ne sont pas nourris sont plus prédisposés à la colite dorsale droite et les chevaux qui ne boivent pas suffisamment sont plus predisposés à ces deux affections.
Plusieurs études ont examiné les différences dans la proportion de temps passé à effectuer certains comportements tels que manger et boire chez les chevaux soumis à des interventions chirurgicales douloureuses telles que l’arthroscopie et la castration, et ont suggéré que les chevaux qui souffrent passent moins de temps à s’adonner à ces deux comportements (manger et boire), ce qui pourrait les prédisposer potentiellement aux effets néfastes des AINS si la douleur n’est pas gérée de manière adéquate.
L’étude dont nous vous parlons présentait certaines limites, notamment la petite taille de l’échantillon, les scores de douleur manquants, la variabilité des diagnostics et des traitements initiaux, et un nombre relativement important de personnes (5 vétérinaires sur une période de 2 ans) qui ont déterminé les scores de douleur.
Les scores de douleur n’ont pas été enregistrés pour 27,1 % des jours d’hospitalisation sur l’ensemble de la période d’étude, ce qui peut affecter l’évaluation des tendances. Malgré le nombre relativement élevés de vétérinaires effectuant la notation, il a été démontré que l’HGS à une bonne fiabilité inter-observateurs, ce qui atténue l’effet de la multiplicité des observateurs.
Des études similaires sur la fiabilité inter-observateurs n’ont pas été réalisées pour le BPS, mais l’EOPS, qui intègre le BPS dans le cadre de sa notation, s’est avéré avoir une bonne fiabilité inter-observateurs, les composantes du BPS ayant une fiabilité allant de moyenne à excellente.
Enfin, en raison de la petite taille de l’échantillon, l’analyse statistique comparant les catégories de maladies et l’évaluation a été limitée à un résumé descriptif. D’autres recherches seraient justifiées pour mieux comprendre comment le type de maladie oculaire contribue au score de douleur et à la prise de décision clinique chez les chevaux atteints de maladies oculaires.
Zoom sur les outils d’évaluation utilisés ou mentionnés dans cette étude
- Horse grimace scale => Le score de grimace faciale à été effectué comme décrit précédemment par Dalla costa & al, 2014.
En bref, la notation des chevaux à l’aide de l’échelle HGS implique l’évaluation de 6 unités faciales (FAU) : position des oreilles, tension orbitale, tension au-dessus des yeux, proéminence et tension des muscles masticateurs, tension de la bouche et proéminence du menton, tension des narines et aplatissement du profil.
Chaque FAU s’est vu attribuer un score de 0 (pas présent), 1 (modérément présente) ou 2 (manifestement présente). Par conséquent, chaque FAU avait un score potentiel de 0 à 2, avec un score HGS global de 0 à 12. Les scores HGS élevés indiquant des niveaux de douleur plus élevés.
- Les scores de douleur comportementale ont été attribués de la manière suivante, où 6 catégories de comportement ont été évaluées
- Comportements douloureux globaux
- Position de la tête
- Position des oreilles
- Position du cheval dans le box
- Locomotion spontanée ou réponse à l’approche
- Acceptance ou non de donner les pieds.
Chaque comportement a reçu une note de 1 à 4, la note globale du BPS allant de 6 à 24, les scores BPS élevés indiquant des niveaux de douleur plus élevés. - EOPS : grille d’évaluation de la douleur ophtalmique : créée et validée en 2021 par Ortolani & al, et revisitée et améliorée en 2024. Cet outil comporte une section « BPS » avec une observation de paramètres comportementaux généraux
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